Артроз внчс этиология патогенез

Этиология и патогенез артрозов височно-нижнечелюстного сустава Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Петросов Ю. А., Сидоренко А. Н., Сеферян К. Г., Калпакьянц М. П.

Etiology and pathogenesis of temporomandibular joint arthroses are described in the article. 188 patients were treated. Etiological factors of four arthrosis forms of temporomandibular joint are given in the article.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Петросов Ю. А., Сидоренко А. Н., Сеферян К. Г., Калпакьянц М. П.,

Etiology and pathogenesis of temporomandibular joint arthroses are described in the article. 188 patients were treated. Etiological factors of four arthrosis forms of temporomandibular joint are given in the article.

Ю. А. ПЕТРОСОВ, А. Н. СИДОРЕНКО, К. Г. СЕФЕРЯН, М. П. КАЛПАКЬЯНЦ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРТРОЗОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Кубанский государственный медицинский университет,

Кубанский медицинский институт

Артроз, как известно, — дистрофическое (дегенеративное) заболевание суставов, характеризующееся длительным бессимптомным течением. В литературе встречаются термины «деформирующий артроз», «деформирующий остеоартрит», «симптоматический остеоартрит», «остеоартроз», «вторичный деформирующий остеоартроз» и т. д.

Деформирующим его называют потому, что дистрофические процессы постепенно приводят к деформации костной структуры элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Артрозы резко отличаются от артритов. Последние вызываются инфекцией, токсинами и т. д.

В этиологии и патогенезе артрозов важную роль играют артриты (специфические, инфекционно-аллергические), полиартриты (ревматические, ревматоидные, обменные), ангина, грипп, сосудистые, эндокринные нарушения и травмы.

При острых специфических и неспецифических инфекционных артритах вначале в воспалительный процесс вовлекается синовиальная оболочка сустава, резко увеличивается продуцирование синовиальной жидкости, нарушается кровоснабжение элементов сустава. Воспалительный процесс разволокняет и растворяет хрящ и непосредственно поражает костные поверхности суставной головки и суставной ямки, приводя их к деструкции, т. е. возникает вторичный деформирующий остеоартроз.

Другим важным этиологическим фактором возникновения артроза, как показали и наши исследования, является одномоментная сильная травма ВНЧС (удар, ушиб, компрессия), при которой на сочленовых поверхностях могут возникнуть эрозии, трещины, перелом суставной головки или суставного отростка с последующим неправильным сращением, при микротравме деформация суставных поверхностей может возникнуть и спустя несколько месяцев, год, два года в виде волнообразных деформаций сочленовых поверхностей или периферических разрастаний (остеофитов). При движении нижней челюсти костные разрастания усиленно разрушают мениск, постоянно травмируются о со-членовые поверхности и, в свою очередь, приводят к износу фиброзные пластины сочленения. В результате постоянного неадекватного раздражения происходит рост остеофита.

Сосудистые нарушения, такие как атеросклероз и тромбофлебит сосудов, питающих ВНЧС, могут привести к деформирующему артрозу (ЗгИЛп и соавт, 1961; Агпаис^ и др.). При закупорке и облитерации сосудов на передней поверхности элементов ВНЧС происходит нарушение питания мениска, эпифизарного отдела сус-

тавной головки, и в итоге развиваются дистрофические процессы в элементах сочленения. При этом физиологическая нагрузка на сустав становится патологической и может привести к дегенеративным процессам в тканях элементов ВНЧС (Измайлова Л. С., 1964). Нарушения питания сочленовых поверхностей ВНЧС могут возникнуть в результате нарушения обменных процессов (Hpfauf L.,1956; Arnaudow М. и др.).

Этиологическим фактором развития артроза могут быть эндокринные нарушения. В климактерическом периоде нарушается гормональное равновесие в организме в результате нарушения функции гипофиза. Усиливается секреция гонадотропных гормонов, и на передний план выходит соматотропный гормон, антагонистом которого является фолликулин. Л. С. Измайлова экспериментально у животных путем применения соматотропного гормона получила деформирующий артроз. По мнению автора, в результате неадекватных постоянных раздражений круговой мышцы рта и жевательных мышц-поднимателей происходит сильное сжатие челюстей, т. е. возникает явление бруксизма, что приводит к повышенной нагрузке на хрящевые отделы сочленения, изнашивая мениск вплоть до образования перфорации, в дальнейшем и артроза.

Эндокринные нарушения возникают и в период менопаузы. У женщин резко нарушается психика, что приводит к гипертонусу жевательной и мимической мускулатуры.

Но хрящ так эластичен, что амортизирующая роль предохраняет его хрящевые и костные поверхности сочленения от повреждений даже в том случае, если суставная щель резко суживается от перегрузки, поэтому артрозы в возрасте от 15 до 45 лет встречаются весьма редко (Петросов Ю. A., Mahan Kreufziger и др.). Эластичность хряща и эластичные задневерхние крепления мениска относительно головки предохраняют костные суставные поверхности от повреждения при частичном и полном отсутствии зубов. При этом могут появиться боли в мышцах и утомляемость в суставах, но артроза может не возникнуть.

Согласно данным литературы артрозы могут возникнуть и от введения в полость сустава лекарственных и склерозирующих веществ. Клинико-эксперементальные исследования ряда авторов (Kendal, Furstman L.; Poswillo D. и др., 1972) выявили отрицательные действия гидрокортизона на ткани элементов сустава. 15-летние экспериментальные исследования L. Furstmarin с соавторами на крысах показали, что гидрокортизон действует на хрящ суставных поверхностей агрессивно, вызывая эрозии, трещины и полное его уничтожение. D. Poswillo (1972) на основе 15-летнего

опыта лечения больных с заболеванием ВНЧС внутрисуставным введением гидрокортизона рентгенологически выявил постоянное изменение форм суставной головки без особых жалоб со стороны больных. Его экспериментальные исследования на обезьянах (Маса-са irus) показали, что при многократном введении гидрокортизона в полость сустава возникают деструктивные изменения в фиброзном слое по всей поверхности суставной головки, многочисленные эрозии в поверхностном слое гиалинового хряща.

Существует мнение, что аномалии, деформации прикуса, частичное или полное отсутствие зубов часто приводят к возникновению артрозов (Бынин Б. Н., Гинали В. Н., 1984, Хватова В. А. и др., 1985).

Одномоментная макротравма чаще приводит к острым трамватическим артритам, вследствие которых при запущенных случаях возникает деформирующий артроз. Последний может возникнуть и при родовой травме во время наложения щипцов и при грубых манипуляциях при родовспоможении. Мы наблюдали 12 детей с деформирующим артрозом и фиброзным анкилозом ВНЧС после родовой травмы.

Деформация возникает в результате нарушения питания и поражения зон роста в эпифизарной части челюстной кости, что приводит одновременно к недоразвитию челюсти.

В этиопатогенезе определенное значение придают микротравме сочлененных поверхностей (Соколов A. M., 1964, Измайлова Л. С., 1983, Jacobs Н.С., Kirsh Т., Selle G. и др.). Последняя может возникнуть при ошибках во время протезирования зубов (преждевременный контакт на каком-либо бугре, скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону), при толчкообразных, зигзагообразных, круговых движениях нижней челюсти в результате нарушения координации мышечных сокращений, при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти, деформации и аномалии прикуса (Петросов Ю. А., 1986, Hecker R., Eversole R. C., 1975, Packard H. R.; Kramer H. S.; Rider C. E., 1983, и др.). Атипичные движения очень редко могут привести к сошлифовыванию отдельных участков суставной головки и суставного бугорка.

Отсутствие дистальной опоры в зубных рядах, снижающийся прикус, полное отсутствие зубов, деформация прикуса могут привести к смещению суставной головки вверх или дистально-вверх. Необычное положение суставных головок в суставных ямках прежде всего приведет к окклюзионно-артикуляционному дисфункциональному синдрому и в весьма редких случаях к артрозу

В тех случаях, когда потеря зубов происходила постепенно, жевательный аппарат с нейромышечной регуляцией, обладающий колоссальными компенсаторными свойствами, предостерегает сустав от возникновения заметных морфологических изменений. При постепенном изменении зубных рядов морфологическая перестройка осуществляется медленно, в течение всей жизни, без каких-либо симптомов в суставе.

Для установления зависимости между аномалиями, деформациями прикуса и патологией ВНЧС (Петросов Ю. А.) проводились клинические и морфологические исследования, результаты которых опубликованы (см. журнал «Стоматология», 1981, № 2). Исследования показали, что аномалии прикуса не являются одним из важных этиологических факторов возникновения патологии в суставе. Не найдено четкой причинно-следственной связи между двумя патологическими состояниями, хотя они отягощают взаимно друг

друга. Клинические наблюдения показали, что из всех аномалий прикуса лишь глубокий прикус является предрасполагающим к возникновению дисфункции ВНЧС.

Исследования на секционном материале блоков ВНЧС показали, что органически ограниченные (локальные) и комплексные изменения структуры элементов сустава в основном наблюдались у трупов людей с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом, и одиночные случаи выявлены с частичной потерей зубов. В ряде случаев наблюдались комплексные патологические изменения в структурных элементах суставов, которые трактовались как связанные этиологически с воспалительными процессами инфекционной и аллергической природы. При них наблюдались склероз, резкое утолщение фиброзных пластинок сочленовых поверхностей, образование множественных соединительно-тканных перемычек, вплоть до частичной или полной атрезии верхнего или нижнего отдела суставной полости.

Как правило, не отмечалось выраженных воспалительных явлений, а наблюдались лишь их последствия. Перестройка костных структур, деформация суставных головок, резорбтивные изменения в костных краях сочленовых поверхностей, в том числе суставной ямке, — все это было типично для известных по литературе артритов-артрозов (Измайлова Л. С., 1964; Стоянов-ский В. М., 1967; Каспарова Н. Н., 1978; Oberg Т., 1964, и соавторы; Chalmers, Blair, 1974, и соавторы).

Результаты морфологических исследований (Петросов Ю. А., 1982, 1996) были подтверждены клиникорентгенологическими исследованиями больных с патологией ВНЧС.

Из 6329 больных с различными заболеваниями ВНЧС у 188 был выявлен артроз. Основными этиологическими факторами были: травма, инфекция, нарушения обмена веществ, длительное спастическое сокращение латеральной крыловидной мышцы, окклюзионные изменения. Таким образом, из 188 больных лишь у 1,4% были выявлены артрозы окклюзионной этиологии.

Данные морфологических исследований согласуются с результатами исследований G. K. Lewis, Wakeley, Bottger; E. Ehem К Wewakari и др. Авторы на большом секционном материале не нашли зависимости поражения суставов от прикуса, кроме того, они не нашли каких-либо изменений в суставе при резком нарушении окклюзии. Droukas, В. Lindee. G. E. Carlson (1985) проводили исследования на 48 пациентах с частичной потерей зубов с целью выявления связи нарушения окклюзии с симптомами нижнечелюстной дисфункции. Ученые пришли к выводу, что окклюзионные условия были чрезвычайно разнообразны и не показали никакой значительной связи с признаками нижнечелюстной дисфункции. Главной находкой исследования у взрослых пациентов является отсутствие значительной связи между записями любого типа окклюзионных нарушений с величиной признаков и симптомов функциональных расстройств жевательной системы. К чисто окклюзионной этиологии можно отнести в данном исследовании единственный субъект с резко выраженной дисфункцией, который имел отдельные контакты на задних зубах при латеропозиции. Авторы применяли различные окклюзионные шины, выравнивая окклюзию и создавая множественные окклюзионные контакты в зубных рядах и плавное скольжение зубов в саггитальном и трансверзальном направлениях и пришли к заключению, что их исследования поддерживают многофакторную концепцию и среди этих многих факторов окклюзионный определяет малую важность. По их мнению, ни один специфический тип

Рис. 1. На гистопрепарате отмечается фиброзное сращение мениска с мыщелком (частичная атрезия, объяснение в тексте)

окклюзионной модели не имеет какого-либо значительного влияния на признаки и симптомы нижнечелюстной функции в этой группе исследуемых.

Клинико-рентгенологические исследования Kelgren (1953) у 900 больных с патологией ВНЧС также показали, что основной процент составляли больные с дисфункцией в возрасте от 20 до 40 лет. Из числа всех обследованных, по данным автора, 8% больных имели дефект зубных рядов или полное отсутствие зубов. Причем лишь у 1% была выявлена деструкция элементов сустава на рентгенологическом снимке.

Наши клинико-рентгенологические исследования согласуются с исследованиями Kelgren и с данными ряда других авторов (Eschler J.; BearD Ch. С., Clauton J.; Dahlstrom Z., Haralson, Magnusson T.; Kirveskari, Alanen P., Jamsa T.; Aiitalovska Z., Skseska H.; Vago P. и др.).

Исходя из данных литературы и наших исследований, можно сказать, что окклюзионные взаимоотношения играют определенную роль в возникновении дисфункциональных расстройств ВНЧС и в весьма редких случаях ( 1,0-0,1 %) могут быть причиной артрозов ВНЧС.

Известно, что артрозы любой этиологии протекают бессимптомно всю жизнь, и лишь при воздействии дру-

гих факторов (инфекция, простуда, нарушение координации мышечных сокращений и т. д.) возникают клинические симптомы (боль, хруст, щелканье) в суставе и рентгенологически удается выявить артроз ВНЧС.

Клинические наблюдения показали, что артрозы нередко протекают в сочетании с привычными вывихами и подвывихами и очень часто с нейромуску-лярным дисфункциональным синдромом ВНЧС, сопровождающимися толчкообразными, зигзагообразными, круговыми движениями. Вряд ли при этих сочетаниях только выравнивание окклюзии или применение капп без нормализации деятельности жевательных мышц с помощью различных ортопедических аппаратов даст 100%-ный лечебный эффект. Если окклюзия весьма часто приводит к артрозу ВНЧС, то как можно объяснить отсутствие изменений в элементах ВНЧС при значительной потере зубов, блокирующих прикусах, при многих аномалиях прикуса и при полной потере зубов, где вообще нет окклюзии?

Трактовка, что окклюзия весьма часто приводит к артрозу, может необоснованно сконцентрировать внимание врачей, отвлечь их от более глубокого и тщательного выявления этиологического фактора и патогенеза различных форм артрозов, а это, естественно, приведет к симптоматическому, а не патогенетическому методу лечения.

Мы не умаляем роли окклюзии в возникновении патологии в суставе. Окклюзия является этиологическим моментом возникновения дисфункциональных синдромов и весьма редких случаях — артрозов. Окклюзия может быть отягощающим моментом течения постинфекционных, посттравматических, миогенных, обменных, а также инвалютивных (старческих) и скле-розирующих артрозов.

Артрозы при нарушении окклюзии никогда не могут протекать изолированно, т. к. всегда при этом нарушена координация мышечных сокращений, и последняя является первостепенной в патогенезе артрозов. По нашему мнению, возникновение артрозов зависит от многих факторов: нарушение координации мышечных сокращений, инфекции, травмы, потеря эластичности хряща, нарушение обменных процессов, конституциональных особенностей строения суставов, нарушение питания элементов сустава, реактивности организма, факторов внешней среды. Можно уверенно сказать, что

Рис. 2. На компьютерной томограмме С. 25 л. отмечается деформация мыщелков, разволокнение передневерхних отделов, отсутствие кортикальной пластинки и остеопороз костной ткани мыщелков

артрозы всегда имеют два или несколько этиологических факторов, и в каждом случае один из них является ведущим.

Наши клинико-морфологические исследования позволили выявить новый вид артрозов, возникающих в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Этот вид артроза имеет вид клюва. Но, так как этиологическим фактором является длительный спазм латеральной крыловидной мышцы, мы назвали его «миогенным остеоартрозом». Этот вид артроза имеет характерные особенности: а) постоянное место локализации на передневнутренней поверхности суставной головки у места прикрепления средних пучков латеральной крыловидной мышцы; б) имеет клювовидную форму; в) никогда не ограничивает открывание рта при чрезмерном разрастании. Этот вид артроза встречается чаще, чем постинфекционные, посттравматические, обменные, инвалютивные и другие артрозы.

Резюмируя данные литературы по этому вопросу и наши наблюдения и исследования, мы пришли к заключению, что артрозы имеют два или несколько этиологических факторов, и при каждой форме патологии один из этиологических моментов является доминирующим. Основными этиологическими факторами являются острые воспалительные процессы в суставе, одномоментные травмы, нарушении трофики элементов сустава, дискоординация мышечных сокращений, резкий и длительный спазм латеральных крыловидных мышц, нарушения обмена веществ, сосудистые, эндокринные нарушения, конституциональные особенности строения суставов и весьма редко — окклюзионные нарушения. Окклюзионные нарушения являются отягощающим моментом при уже имеющемся артрозе различной этиологии. Важное значение в возникновении и развитии артроза имеют реактивность организма и компенсаторные особенности мышц, фиброзных пластинок сочленовых поверхностей (их реактивность).

Зная этиологию и патогенез различных форм артрозов ВНЧС, можно придать терапии определенную целенаправленность.

1. Гинали В. Н. Морфологические изменения элементов височно-нижнечелюстных суставов при потере зубов. Воспалит. и дистроф. заболевания челюстно-лицевой области. Смоленск, 1984. С. 94-97.

2. Зизевский С. A. Артрозы височно-нижнечелюстного сустава с симптомом щелканья // Казанский мед. журнал. 1984. Т. 65, № 3. С. 226-227.

3. Каспарова Н. Н., Евдокимова В. М. Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава у детей // Междунар. журн. пласт. хирург. 1978. № 4. С. 225-231.

4. Петросов Ю. А., Калпакянц О. Ю., Сеферян О. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар, 1996. 325 с.

5. Хватова В. А. Диагностика и лечение артроза височнонижнечелюстного сустава, обусловленного нарушением функциональной окклюзии // Стоматология. 1985. № 6. С. 63-66.

6. Eversole L. R., Machalo L. temporomandibular joint internal derangements and associated neuromuscular disorders // JAmer. Dent. Ass. 1985. Vol. 110. № 1. P. 69-79.

7. Rieder С. E., Martinoff J. Т., Wilcox S. A. The prevalence of mandlbulftf dysfunction. Part 1: Sex and a;je distribution of related sings and symptoms // J. Prosth. Dent. 1983. Vol. 50, № 1. P. 81-85.

A. N. SIDORENKO, Y A. PETROSOV, K. G. SEFERYAN, M. P. KALPAKYANTS

ETIOLOGY AND PA THOGENESIS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT ARTHROSES

Etiology and pathogenesis of temporomandibular joint arthroses are described in the article. 188 patients were treated. Etiological factors offour arthrosis forms of temporomandibular joint are given in the article.

Key words: arthrosis, temporomandibular joint pathology.

Ю. А. ПЕТРОСОВ, A. H. СИДОРЕНКО, К. Г. СЕФЕРЯН, М. П. КАЛПАКЬЯНЦ

КЛИНИКА АРТРОЗОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Кубанский государственный медицинский университет, Кубанский медицинский институт

Артроз — это местное дегенеративное заболевание, может протекать бессимптомно всю жизнь, остаться нераспознанным и случайно может быть выявлено при рентгенологическом исследовании челюстнолицевой области. Клинические симптомы возникают в случаях обострения хронического воспалительного процесса в суставе, при присоединении дисфункциональных синдромов, внезапной потере жевательных зубов, пародонтитах и т. д. Нередко патологические симптомы (боль, хруст) в суставе возникают через продолжительное время (1, 3, 5 лет и т. д.).

Клиническая картина различных форм артрозов имеет общие и характерные симптомы для той или иной формы патологии. Она зависит от этиологии, тяжести поражения, возраста пациента, состояния тканей элементов сустава, степени износа хрящевых по-

верхностей сустава, буферных (амортизирующих) свойств хряща, реактивности организма.

Характерным для артрозов является частое несоответствие между тяжестью клинико-рентгенологических изменений и жалобами бального. Иногда при ярко выраженном деформирующем артрозе функция сустава сохранена, больной не предъявляет никаких жалоб. И, наоборот, у других больных незначительные клиникорентгенологические изменения сопровождаются резкими болями и нарушениями функции сустава.

В предложенной нами классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) мы различаем:

источник

Артрозы височно-нижнечелюстного сустава относятся к числу довольно распространенных заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо поддающихся лечению, частота которых увеличивается с возрастом (Хватова В. А., 1982; Иванов А. С., 1984; 1988). Проявления артроза ВНЧС чаще могут быть обнаружены у женщин молодого и среднего возраста, а также у лиц обоего пола в преклонном возрасте.

Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и старческого возраста как проявление возрастных особенностей изменение хрящевых тканей может наступить без патологических процессов (Иванов А. С., Иорданишвили А. К., 1988).

В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем поражается лишь один или несколько суставов (Иванов А. С., 1984).

Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти (Костур Б. К. [и др.], 1981).

Причинами заболевания также являются нервные, обменные, эндокринные нарушения, приводящие к нервно-дистрофическим, обменно-дистрофическим заболеваниям обмена веществ и эндокринопатическим артрозам ВНЧС.

По предложению В. И. Бургонской (1964), при выраженном болевом синдроме и наличии дистрофического процесса в элементах височно- нижнечелюстного сустава следует выставлять диагноз артрозо-артрит.

Артрозы ВНЧС начинаются, как правило, незаметно для больного. Первым симптомом заболевания является хруст в суставе во всех фазах движения нижней челюсти. Затем могут появляться боли, чувство скованности, быстрого утомления и тугоподвижности. Боли тупые, умеренной интенсивности, непостоянные, усиливающиеся в холодную, сырую погоду, а также после длительной нагрузки к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя (ночного сна) — «стартовые боли». В течение дня нижняя челюсть «разбалтывается». Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется ограничение объема движения нижней челюсти вниз и в сторону больного сустава, наблюдается также тугоподвижность и быстрая утомляемость суставов. Однако при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти.

При старческих артрозах вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах.

Нередко при артрозах ВНЧС больные жалуются на явления парестезии кожи лица в околоушно-суставной области в результате поражения ушно-височного нерва; боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головную боль, парестезию слизистой оболочки полости рта, понижение слуха и ангиопатию, что также вызвано дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника (остеохондроз) (Дунаевская Н. Н., 1988).

Рентгенологически дистрофические процессы в ВНЧС рассматриваются как склерозирующий и деформирующий артрозы. При склерозирующих артрозах имеет место выраженный склероз кортикальных (костных) поверхностей и сужение суставной щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают уплощение суставной ямки, расширение и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или экзофитом.


Томограмма ВНЧС при височно-нижнечелюстном артрозе

По клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено четыре стадии (Иванов А. С., 1984):

  • I стадия — начальные проявления, характеризующиеся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели, за счет дегенерации суставного хряща;
  • II стадия — выраженная клиническая симптоматика: кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификация мыщелкового отростка и уменьшение функции ВНЧС;
  • III стадия (поздняя) — характеризуется полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава;
  • IV стадия (запущенная), сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.

Диагностика артрозов ВНЧС нередко затруднена, так как дистрофический процесс не имеет строго характерных клинических признаков.

При артрозо-артрите ВНЧС для диагностики целесообразно применить методику гнатодинамометрии по А. В. Цимбалистову [и др.] (1985).

А. А. Ступников, В. А. Хватова, Н. С. Турборов и Н. В. Набиев (2001) считают, что диагностика заболеваний ВНЧС должна включать оценку амплитуды свободных движения нижней челюсти, характера открывания рта и окклюзионных контактов, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ окклюзионных контактов на диагностических моделях в индивидуально настроенном с помощью лицевой дуги артикулятора «Протар» (фирма «Kavo», Германия), томографию ВНЧС и ортопантамографию челюстей, функциональный метод определения центрального соотношения челюстей, основанный на графической регистрации движений нижней челюсти с использованием функциографа. При необходимости больных консультируют у ортодонта, хирурга-стоматолога, стоматоневролога, ревматолога и т. п.

Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до протезирования, а также применении лечебно-диагностических аппаратов — капп, накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и уменьшения развития дегенеративно-дистрофических изменений в нем.

Медикаментозная терапия артрозов проводится комплексно 2—3 раза в год. Из физиотерапевтических процедур назначают 10—12 сеансов электрофореза 2 % раствора новокаина или 10 % раствора йодида калия на область сустава; парафин, озокерит, грязетерапия, инфракрасное облучение. При болезненности назначают микроволновую терапию по 4—6 мин (10—12 сеансов). С целью воздействия на обменные процессы в пораженном суставе применяют электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, бутадионовой мази, диметилсульфоксида с анальгином или гидрокортизоном, нафталановые смазывания, электрофорез йода и лидазы.

Хороший лечебный эффект дает комбинированное лечение: вначале фонофорез гидрокортизона (10—12 сеансов), через 1—3 мес. электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией, массаж жевательных мышц и лечебная гимнастика.

В последнее время применяют низкоэнергетическое лазерное излучение, которое ускоряет фазы воспаления, обладает болеутоляющим действием и стимулирует процессы регенерации. При артрозах ВНЧС больному облучают область ВНЧС и жевательных мышц расфокусированным пучком красного монохроматичного поляризованного когерентного света. Время проведения процедуры от 1 до 3 мин на сустав. Если у больного есть жалобы на боли или щелчки, отеки других суставов, то одновременно проводится облучение и этих суставов с учетом расположения синовиальной оболочки. Лечение проводят на лазерной физиотерапевтической установке УЛФ-01. Курс лечения состоит из 14 процедур (Иванов А. С., 1989).

У больных с ревматоидными поражениями ВНЧС показан лимфоцитоплазмофорез с целью удаления иммунных комплексов и лимфоцитов из кровеносного русла.

У больных вторичными артрозами из-за обменных нарушений (подагра) нормализуют урикемию и липидемию и проводят профилактику образования уратных камней, подавление иммунного воспаления в почках и борьбу с инфекцией мочевых путей. Лечение комплексное с участием уролога, терапевта и иммунолога.

При деформирующих артрозах целесообразно вводить в полость сустава поливинилпирролидонполимер высокого молекулярного веса — для возмещения дефектов суставного хряща.

В. Н. Трезубов и Е. А. Булычева (2000) отмечают, что большинство (97 %) больных с заболеваниями ВНЧС имеют те или иные психические расстройства невротического регистра или фоновую тенденцию к ним, что требует включения в комплекс лечебных процедур психотерапии и психофармакотерапии. Это заметно улучшает психическое состояние больных и смягчает или исключает симптоматику основного заболевания.

Важным компонентом в плане комплексного лечения больных, у которых заболевания ВНЧС сочетаются с патологическим смещением нижней челюсти, является миогимнастика по И. С. Рубинову.

Для стимуляции кровообращения в мышцах проводят массаж жевательных мышц. Больным назначают диетическое питание с целью нормализации пуринового обмена и ощелачивания мочи. Из рациона исключают острые закуски, копчености, алкогольные напитки, крепкий чай, шоколад; ограничивают потребление мяса, птицы, рыбных наваров, щавеля, грибов и др.

Больным рекомендуется молоко, куриные яйца, сыры, салаты, овощи, фрукты и орехи.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов), показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов) показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

Лечение больных с артрозами ВНЧС должно завершаться на курортах: бальнеологических (Цхалтубо, Сочи, Пятигорск) и грязевых (Евпатория, Одесса).

Больные с артрозами ВНЧС должны находиться под динамичным наблюдением врача-стоматолога поликлиники.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник

Артроз ВНЧС – патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная дистрофическими изменениями в его тканях. Артроз ВНЧС проявляется постоянной тупой или ноющей болью в суставе, наличием хруста, щелканья, скованности, тугоподвижности, ограничением открывания рта. Диагностике артроза ВНЧС помогает проведение пальпации сустава, оценка амплитуды движения нижней челюсти, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография и томография ВНЧС, ортопантамография, ЭМГ. Лечение артроза ВНЧС может включать ортопедические мероприятия (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование и др.), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Артроз ВНЧС — хроническое заболевание, вызванное дистрофическими процессами в тканях сочленения (склерозом, дегенерацией суставного хряща) и сопровождающееся нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС относится к числу распространенных проблем: согласно статистическим данным, признаки артроза той или иной степени присутствуют у половины людей старше 50 лет и почти 90% 70-летних пациентов обоего пола. В молодом и среднем возрасте артроз ВНЧС чаще встречается среди женщин. Решением вопросов сохранения и восстановления функции ВНЧС, пораженного артрозом, занимается ряд клинических дисциплин: стоматология (ортопедия, ортодонтия), челюстно-лицевая хирургия, ревматология, травматология, физиотерапия.

Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать:

  • хронический артрит ВНЧС
  • неправильный прикус
  • частичную адентию (главным образом, отсутствие моляров нижней челюсти)
  • бруксизм и патологическую стираемость зубов
  • неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование
  • травмы и операции на височно-нижнечелюстном суставе в анамнезе и др.

Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС.

Механизм развития артроза ВНЧС связан с несоответствием нагрузки на сустав пределу его физиологической выносливости. В результате микро- и макротравм, воспаления, метаболических и нейродистрофических процессов изменяется нагрузка на суставные поверхности, нарушается синхронизация функционирования обоих височно-нижнечелюстных суставов, возникает дисфункция жевательных мышц. Все эти процессы в результате приводят к ухудшению трофики хряща, потере его эластичности, дистрофии и деструкции. Параллельно развивается перестройка костной ткани: образуются костные разрастания (остеофиты), головка нижней челюсти приобретает булавовидную, грибовидную или крючковидную форму, микроскопически в ней определяются явления остеопороза и остеосклероза. Закономерным итогом описанных патологических процессов становится деформация и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, асинхронность движений в нижней челюсти.

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии:

  • I (стадия начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
  • II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
  • III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
  • IV (запущенная стадия) — развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

Артроз ВНЧС развивается исподволь; симптоматика нарастает постепенно, поэтому пациент на первых порах не обращает внимания на происходящие изменения. Ранними признаками артроза служат щелканье, хруст, утренняя скованность в ВНЧС, которая исчезает в течение дня. В дальнейшем при функциональной нагрузке сустава (жевании, разговоре и пр.) присоединяются тупые боли; в случае развития реактивного синовита боли становятся ноющими, постоянными; обостряются при перегрузке сустава, в холодную погоду или к вечеру.

Через несколько месяцев после появления первых признаков артроза ВНЧС становится заметным ограничение амплитуды движения нижней челюсти, тугоподвижность сустава, при открывании рта смещение челюсти в больную сторону, асимметрия лица. На стороне поражения могут возникать ощущения онемения, покалывания кожи, глоссалгия, оталгия, снижение слуха, боль в глазу, головная боль.

Диагноз артроза ВНЧС основывается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. При обращении к стоматологу-ортопеду производится анализ жалоб, осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, определяется амплитуда движений и т. д. Обследование окклюзионных контактов осуществляется путем изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография (КТ ВНЧС или КЛКТ ВНЧС). Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.

При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов. Артроз ВНЧС следует отличать от артрита ВНЧС, мышечно-суставной дисфункции, хондромы, остеохондромы, остеомы суставного отростка и др.

При выявлении артроза ВНЧС необходимо проведение комплекса стоматологических (терапевтических, ортопедических, ортодонтических), физиотерапевтических лечебных мероприятий. На время основного курса лечения пациенту с артрозом ВНЧС рекомендуется щадящая диета, уменьшение нагрузки на пораженный сустав (ограничение жевания, разговоров и пр.), исключение перенапряжения.

На этапе стоматологического лечения устраняются факторы, приводящие к перегрузке элементов сустава (дефекты зубных рядов, нарушения окклюзии, нарушения прикуса) может быть показано избирательное пришлифовывание зубов, замена пломб, изготовление и установка искусственных коронок, мостовидных или съемных зубных протезов, ношение съемных ортодонтических аппаратов, капп, брекетов и т. п.).

Для купирования болевого синдрома при артрозе ВНЧС используются НПВС в виде таблеток или мазей. Для улучшения питания хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Из физиотерапевтических процедур при артрозе ВНЧС рекомендуется ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, гальванотерапия, флюктуоризация, парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение, микроволновая терапия и др. Физиотерапия сочетается с массажем жевательных мышц и области сустава, специальной лечебной физкультурой.

При привычном вывихе нижней челюсти или поздних стадиях артроза ВНЧС, показано хирургическое лечение (удаление суставного диска, удаление суставной головки либо удаление головки с замещением трансплантатом).

Важным условием благоприятного прогноза и профилактики артроза ВНЧС является своевременное и рациональное протезирование зубов, нормализация прикуса, устранение сопутствующих заболеваний. В запущенных стадиях восстановление полноценной функции сустава без оперативного лечения невозможно. Пациенты с артрозом ВНЧС должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить необходимые лечебные курсы.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: